Formulaire de demande d'authentification

Nom du consommateur*

Adresse postale*

Ville*

Province/état*

Code postal/code zip*

Pays*

Courriel*

Téléphone*

Télécopie

Renseignements requis pour l'authentification

Nom du détaillant*

Adresse postale*

Ville*

Province/état*

Code postal/code zip*

Pays*

Téléphone*

Date de l'achat*

Facture no*

Numéro d'identification du diamant (DIN)*

Description du diamant poli

Coupe/taille*

Poids en carats*

Couleur*

Pureté*

Proportions*